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#3NFSR I Jornadas Clínicas Fisioterapia Sin Red (II)

05/11/2012
FisioActividad

…Había que volver a los asientos que comenzaba la segunda parte de la Jornada, en opinión la que resultó más atractiva…

3ª Ponencia INN (Integración Neurodinámica en Neurorrehabilitación): Le tocaba el turno a Carlos Rodríguez, el abordaje que presentaba era el más desconocido para mi y para muchos. Estuvo explicandonos el test para elongar el nervio mediano y su vez invertir los movimientos del test para quitar toda la tensión, el resultado era que el miembro superior se quedaba con el conocidisimo patrón flexor de miembro superior en hemiplejía. Tocaba la parte clínica. El paciente presentaba hemiplejía en el lado derecho, incluida la cara, si mis conocimientos no me fallan, eso es lesión por encima de la protuberancia (previa a la decusación de las fibras descendentes). Carlos demostró tener un exquisito trato con el paciente, cariñoso, sensible y comunicativo. me pareció (porque soy muy profano) que trabajo la neurodinámica del nervio mediano y el nervio femoral del lado afecto con el paciente en la camilla, para cuando empezo a trabajar con el paciente de forma activa los asistentes estabamos absortos, mudos, entregados, Carlos y Ernesto (el paciente) habían creado un clima de absoluta intimidad frente a 225 personas que los miraban entusiasmados…volviendo a la sesión clínica los resultados de la terapia mostraban que se había reducido la asimetría corporal, mejoría en la marcha ante exigencia de velocidad, bajo y subió escaleras y Ernesto se vistió trás abrir una puerta con el lado pléjico. Mi impresión era que todos los movimientos que le pedían al paciente eran dirigidos a una función y que en esa función el terapeuta controlaba el lado no afecto para que lo mantuviera sin tensión neural, tratando de que el afecto que había trabajado no estuviera condicionado, me pareció un trabajo sublime, de esos que se aprenden a base de trabajar y trabajar, al margen de los conocimientos teóricos que tiene Carlos Rodríguez. El paciente se marchó con un caluroso aplauso por parte del público que estaba entregado a la sesión…esto dió lugar a una ovación impresionante y emocionante (me consta que incluso algunos derramaron lágrimas) en la que el auditorio se puso en pie (yo entre ellos) aplaudiendo a Carlos por ofrecernos una exhibición de manejo del paciente, más allá de que la INN ofrezca dudas o resultados más o menos evidentes en una sesión. Creo que esta sesión fue un espectaculo y ya ha generado un debate en Linkedin.

4ª Ponencia Razonamiento Clínico en Terapia Manual:Tocaba el turno de Julio Hernández. Tenía especial interés en su ponencia ya que nos conocemos en persona desde yrabaje con él hace tres años en Baobab y entre otros vínculos que nos unen era profesor en UCm de una asigantura que nunca pude cursar. El caso es que le toco “el marrón”. Y es que cuando trabajas con personas que son pacientes reales, con patologías reales y es el primer contacto en consulta y encima esto de da ante tanta gente observandote…pues puede pasarte lo mismo que te puede pasar en tu día a día…que te encuentre con un paciente que además de el componente biológico de la lesión (se “torció” el tobillo hacía ya 4 meses), olía a psicosocial por los cuatro costados. Presentaba una cojera exagerada, una irritabilidad neural que era evidentemente patológica, se derrumbo y acabo llorando, de modo que Julio suspendió la sesión muy acertadamente. El abordaje de ese paciente nos habría puesto en un compromiso bastante grande a cualquiera de nosotros, Julio demostró una gran profesionalidad y saber estar.

Mesa de debate: Ya quedaba menos para llegar al final, la mesa era moderada por otro de los miembros de #FSR, Eduardo Fontdevila (@ezeyan) y era el momento de las preguntas a los ponentes, reflexiones de los asistentes y propuestas lanzadas al aire para que surgiera opinión y debate. Debido a la extensión de la entrada voy a tratar de enumerar los que surgió de aquellos minutos finales.

  1. Logicamente surgieron preguntas y proposiciones acerca de los abordajes que allí se habían expuesto, todos ellos tenína dos denominadores comunes. 1) El paciente acude con una necesidad en la que debemos enfocar nuestros esfuerzos, pero basado en el otro denominador. 2) Razonamiento clínico basado en nuestros hallazgos (signos y síntomas) que tenemos que tratar de encajar.
  2. Se habló de los copyrights de los métodos y del derecho de sus creadores a pedir una retribución. Pero claro, si pensamos que esos abordajes deben ser la base de nuestro proceder desde la universidad y se hacen en postgrado más o menos caros surgen los conflictos de interés.
  3. Salieron las universidades a la palestra…como tenía que ser, necesitamos cambiar la fisioterapia desde abajo con la implicación y colaboración de los de arriba, todo lo que se construye debe hacerse desde la base. Volvieron a surgir los conflictos de interés. Mi cruzada y la de muchos es que hay que mejorar la aplicación de los estudios de Grado.
  4. También hubo para los estudiantes, me refiero a tirón de orejas. Logicamente los que estaban presentes no podían darse por aludidos pero yo como era uno de los estudiantes presentes me hago eco (habia alumnos de Madrid, yo sólo, de Andalucía, de Valencia y de Catalunya que yo alcanzase saber). El caso es que allí también había varios profesores universitarios de Grado y Master, se quejaban de que en ocasiones se han realizado propuestas y eventos para que los alumnos se empapen más de lo que conlleva la profesión que han elegido, que se involucren más en su educación y no se limiten a ir a clase. La participación estudiantil era uno de los objetivos de los objetivos de #3NFSR y se cumplió en menor medida de lo esperado.
  5. Hubo una intervención importante y que ayudo a darnos cuenta de una cosa que tal vez no valorasen todos los allí presentes. Era importante por quien la hizo, Miguel Villafaina (@VillafainaM), Decano del COlegio de Fisios de Andalucia. Pregunto a cada uno de los ponentes sobre cual era el diagnóstico al que habían llegado desde sus distintos abordajes. las respuestas fueron tan ambiguas como personales. Y me recordo al CIE-9 que utilizan los médicos y que nosotros lo más parecido que tendríamos en el CIF…tiempo al tiempo.

…Y se acabo el tiempo de la Jornada, llegaba ese momento que a nadie le apetecía que llegara. Nos levantamos y comenzaron los clásicos corrillos de tertulia hablando de esto, de aquello y esas cosas. Aprovechar a saludar a quien aún no habias podido ver, despedirte de los que tenían que marchar de viaje es misma noche. Yo salí  unos minutos después de finalizar la Jornada, pero me consta que tuvieron que echar a los asistentes de allí…si ponen allí mismo una barra se forran los del Oceanográfico jajaja

8 comentarios
  1. Estimado compañero,

    gracias por la referencia y por tu tiempo. Me gustaría aclarar algo que me preocupa y mucho, y que aunque no pensaba publicar nada del tema durante un tiempo, me veo en la obligación moral de hacerlo aquí y ahora, por el aprecio que te tengo como profesional y bloguero.

    Se está repitiendo ya mucho las referencias a la paciente número 4 de la jornada, en blogs y tuits de fisioterapeutas.

    Me entristece mucho (y más como miembro de la SEFID, por el objetivo que tenemos como sociedad científica) que en cuanto un paciente presenta alguna bandera amarilla o llora en una sesión, se la etiquete con cosas como “olía a biopsicosocial por los cuatro costados” o se hable de ella como “marrón”. Me parece una falta de respeto espantosa y no lo digo por tí, sino por los numerosos tuits similares que he podido leer.

    Quería apuntar que la actuación de Julio fue ejemplar, y se detuvo en el mismo lugar donde yo mismo me había detenido días antes. En este aspecto, nada que objetar, sólo faltaría (además soy un admirador confeso de Julio, para qué negarlo).

    El problema (que no sabéis porque no se ha publicado) es que, la paciente no lloraba por lo que contaba. Desde el primer test en decúbito lateral, tenía un dolor en el pie 10/10, pero por su voluntad de dejar hacer, siguió aguantando el tipo sobre la camilla, no contando al terapeuta sus sensaciones. Cuando Julio se dio cuenta, suspendió la exploración y el contacto (no he hablado con Julio, pero seguro que es así).

    La paciente tiene un SDRC tipo 2 causado por un traumatismo severo sobre una zona ya dañada (recordemos la anamnesis), pero era apropiado comprobar si no había alguna alteración articular en subastragalina y demás, o si el componente neurodinámico era abordable (que no lo fue).

    Por tanto, está contraindicado el contacto con cualquier zona dolorosa (alodiniografía indica 10/10 en talón y 9/10 desde el tercio medio de la pierna; la primera zona sin dolor es en glúteo, siguiendo el recorrido del N.tibial).

    Por si alguno nunca ha tenido estos síntomas, le diré que el simple contacto de la ropa es capaz de provocar un dolor atroz, no digamos ya la presión.

    Por tanto, me gustaría que en adelante, fuéramos todos mucho más cuidadosos con lo que comentamos sobre este y otros casos. La publicación del caso completo se estima en 4-6 meses, que es el período de recuperación estimado con un protocolo de reeducación somatosensorial.

    Disculpa Paco si mis palabras resultan un poco bruscas, en absoluto quiero molestar a nadie.

    Un abrazo,

    Carlos

    • Hola Carlos! Buenos días!

      Estoy encatando de que compartas tu opinión en la entrada.

      Nunca fue mi intención faltar al respeto a la paciente, si bien es cierto que al comienzo de la primera parte de la entrada (http://wp.me/p2dh8Z-6Q , tercer parrafo) quise matizar que contaría mi punto de vista como si hablase con mis amigos, tal vez los términos que utilice suenen algo “despectivos” pero nunca fue esa la intención. La intención es y era mostrar mis sensaciones, si en mi día a día me toca tratar a una paciente con una patología difícil de abordar, le echaré valor y conocimiento, lo cual no quita que considere el caso (que no el/la paciente) coloquialmente como “marrón”.

      En cuanto a la clínica del paciente. La valoración clínica fue la que pude observar desde la grada, por tanto me faltarían datos para emitir un juicio exhaustivo. Aún así en el SDRC se aborda también el aspecto psicológico, así que por la anamnesis que pude oir, no me parece tan raro pensar como lo hice, probablemente yo le daría bastante relevancia a ese aspecto del tratamiento hasta poder evaluar si consigo avances en él. Si ella lloró por un motivo u otro lo desconozco, pero insisto que todo lo escrito es una percepción personal.
      Con todo esto, como de todas formas no conozco en profundidad la patología y mi valoración sería muy pobre, creo que no debo explayarme en ella (aunque promete leer más para informarme y poder seguir el caso).

      De Julio y su actuación ¡chapó! Le conozco un poquito ya que hemos coincidido brevemente en varios ámbitos, se que es un profesional como la copa de un pino y que su actuación no tiene ninguna objección por mi parte…y jamás lo hubiera hecho mejor que él.

      Tu opinión lejos de molestar me hacen reflexionar. Cuando escribo es con la intención de ser leído y por tanto me expongo a las críticas positivas, negativas y neutras.
      Tus palabras son bienvenidas Carlos.

      Un abrazo
      Paco García

  2. Hola,

    En cuanto a la paciente que le tocó en suerte a Julio Hernández, parece que, efectivamente se trata de un SDRC2.

    Aunque puede que en su caso los factores psicosociales sean importantes, existen cambios funcionales en el SNP y SNC capaces de explicar por sí mismos el problema de la paciente. Alteraciones somatosensoriales y motoras que se ha visto están relacionados con el dolor y que disminuyen con el tratamiento correcto al tiempo que el dolor también lo hace y que aumenta la funcionalidad.

    Aunque sea una paciente a la que darle la explicación neurobiológica del dolor sea importante, creo que es más importante aún ofrecerle un tratamiento encaminado a mejorar los aspectos citados anteriormente.

    Es importante tener en cuenta que no todo el abordaje Hands Off va dirigido a las creencias y aspectos emocionales del paciente, sino que existen cambios en las áreas somatosensoriales y motoras que se pueden poner de manifiesto con las exploraciones adecuadas y a las que hay que dirigirse. Tenemos herramientas para ello como la rehabilitación somatosensorial, el entrenamiento de la discriminación o las técnicas de imaginería motora gradual.

    Por otro lado, debo decir que quedé impresionado con Julio. Me encantó su anamnesis y el razonamiento clínico tan bueno que hizo. El tratamiento inicial fue de una lógica aplastante pero al no responder la paciente debemos buscar una alternativa como la propuesta.

    Saludos.

    • Hola Arturo, bienvenido a mi humilde blog🙂

      Antes comentaba que desconozco lo suficiente la patología en cuestión como para no aventurarme describir que pautas de tratameinto emplearía.

      También me posiciono contigo en cuanto a que HandsOff no es exclusivamente hacer de “psicólogo” de nuestro paciente, bien pudimos verlo en el tratamiento de Pepe Guillart o Iván Bennasar. Trabajar para modificar percepciones corporales (nociocepción VS propiocepción), sinérgias musculares para postura estática y dinámica, etc…

      Gracias por plantear la neuropatología que puede sufrirse en un SDRC2 y que herramientas se podrían utilizar para abordar un caso como el que nos ocupa. Aclarando conceptos se ve todo más claro.

      Un saludo

      Paco García

  3. Fisiotri permalink

    Julio hizo lo que tenía que hacer en su evaluación. Se paró cuando se tenía que parar, y la información que ahora comparte Carlos con nosotros, confirma todavía más esa impresión. Así que su impresión inicial fue buena y la confirmación con esta respuesta de Carlos. Ese día se pedía que los fisios trataran a sus pacientes como lo harían en su consulta, y así se hizo. No se pedían milagros ni pacientes sencillos, sino pacientes. Lo positivo de todo eso son la cantidad de debates que se han generado gracias a eso, no queramos que con las ideas que surgen de los mismos, querer cambiar lo que pasó aquel día en aquel momento con aquellos pacientes. Quizás un día antes o después, la respuesta o lapresentación pudiera ser diferente y así el abordaje. Lo importante es q a todos nos ha hecho pensar y compartir, a través de exponer nuestras ideas o de discutir la de otros. Pero eo nos hace crecer. Siempre respeto, que es lo que se ha demostrado hasta ahora.

    Saludos y gracias por compartir el seguimiento.

    Y una llamada también a los q piensan o defienden que el dolor está en el cerebro. Ese cerebro pertenece a una persona. No tratemos cerebros, tratemos a las personas, a pesar del cerebro.

    • Hola Pepe! Bienvenido a tu casa…

      Comparto plenamente su punto de vista, sobre todo al respecto de la comportamiento sobre el escenario de los magníficos ponentes. Se pedía la misma naturalidad y profesionalidad a la que empleáis en vuestra consulta y así lo hicistéis, tratando al paciente como lo que es vuestro paciente, esa persona con la que se interactúa durante la sesión de fisioterapia.
      La génesis de los debates es tan necesaria como útil. Además nos permite compartir experiencias y seguimiento de casos. Por cierto, he leído que tu paciente en #3NFSR va mejorando su movilidad y su clínica, de lo cual me alegro profundamente

      Gracias por participar, tu aportación siempre ayuda a clarear las percepciones.

      Un saludo

      Paco García

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